Pour les professionnels des CLSC du Lac-Saint-Louis et de Pierrefonds seulement

DEMANDE DE FINANCEMENT

Date
Identification de la personne responsable
Nom du professionnel de la santé
Téléphone   Poste
Courriel
Détails de la demande
Demande de base
Objet de la demande
Avez-vous déjà demandé une aide de la fondation pour ce client? Oui     Non
Si oui, pouvez-vous s.v.p. expliquer ce qui justifie une nouvelle demande
Montant demandé
Étant donné que la Fondation répond aux demandes d’aide financière en dernier recours, à quelles autres ressources avez-vous fait appel?
Résultats de la recherche financière
Raison du refus
Gestionnaire de programme

Signature
 

 
À NOTER : Toutes les demandes doivent être acheminées au conseil d’administration
Courriel :
Poste: CLSC du Lac-Saint-Louis, 180, avenue Cartier, Pointe-Claire, Québec H9S 4S1
Les factures doivent être acheminées par courriel ou par la poste aux mêmes adresses