Pour les professionnels des CLSC du Lac-Saint-Louis et de Pierrefonds seulement

DEMANDE DE FINANCEMENT

Important : Afin d’éviter des délais encourus au fin de clarifications, nous vous prions d’inclure toutes les informations énumérées ci-dessous avant de déposer votre demande financement

Date
Identification de la personne responsable
Nom du professionnel de la santé
Téléphone   Poste
Courriel
Détails de la demande
Demande de base
  • Toutes les demandes: donner un aperçu de la situation contextuelle du client
  • Camp d’été : le nom du camp et la durée du séjour au camp
  • Chèques : Donner le nom de la personne contact
Objet de la demande
Avez-vous déjà demandé une aide de la fondation pour ce client? Oui     Non
Si oui, pouvez-vous s.v.p. expliquer ce qui justifie une nouvelle demande
Montant demandé
Étant donné que la Fondation répond aux demandes d’aide financière en dernier recours, à quelles autres ressources avez-vous fait appel?
Résultats de la recherche financière
Raison du refus
Gestionnaire de programme
(lettres moulées)
Signature
Toutes les demandes DOIVENT être signées par le gestionnaire de programme
 
À NOTER : Toutes les demandes doivent être acheminées au conseil d’administration
Courriel :
Poste: CLSC du Lac-Saint-Louis, 180, avenue Cartier, Pointe-Claire, Québec H9S 4S1
Les factures doivent être acheminées par courriel ou par la poste aux mêmes adresses